6 种防止植物出错的技术

当面临提高工厂效率的任务时，一般工厂经理会将任务分解为现有的五六个“部门孤岛”。每个筒仓领导细分责任，重复错误，并将其传递给个人。

结果，我们看到年轻、聪明的工程师被交给他们的“走出去并改进维护”的任务压得喘不过气来。对于智商较低或已成为机器人的人来说，情况并没有那么糟糕；他们只是不断地重复发生的事情，然后再收取一笔薪水。

工厂经理需要的是一种更好的方式来形象化他的情况，这种方法将使他能够制定新的战略。以下见解基于麻省理工学院和国际学习中心的许多其他教授在“人为错误”方面所做的工作。

“错误金字塔”是独一无二的，但其余的技术和技术已经建立了 15 年或更长时间。

洞察 1 — 大多数人都熟悉安全事故的三角形层次结构，即每发生一次死亡事故，就有七起严重事故和几十起轻微事故；在此之下，有数百个未遂事件。通过减少未遂事故的数量，就会有相应数量的轻伤和重伤。

以制造涉及的四大活动——安全、可靠性、质量保证和操作性能（准确性）为例- 每个都可以看作是相似的三角形。当放在一起时，它们形成一个四边形底部的金字塔。

洞察力 2 — 每个筒仓中的人都认为他们的问题是独一无二的，几乎没有时间或明显的动力去解决另一个人的问题。然而，他们确实使用共同的主要方法来解决每个问题的问题——根本原因分析 (RCA)、因果分析、故障模式和影响分析 (FMEA) 等。

在我多年的经验中，我看到一个领域的任何变化都会影响其余三个领域。在一个非常具体的意义上，我总是看到安全性和质量随着可靠性和操作准确性的提高而提高。

洞察 3 — 高效制造商的问题/错误金字塔很小，而效率较低的制造商则拥有大量金字塔，这些金字塔掩盖了其他一切（即经典的反应式操作模式）。

犯的错误和错误越多，金字塔就越大变成。或者，可以解决的问题越多，问题就越小。不幸的是，这是一个动态的情况，即使人们每天都在解决问题，问题的金字塔似乎永远不会变小。第 4 号洞察力将解释为什么这是真的。

第 4 号洞察力 — 我们，以及我们周围的系统，都是人类思想的产物。就我们的本性而言，它们很容易以恒定的速度犯错（参见大卫·L·韦纳（David L. Weiner）关于人类思维的书籍）。因此，了解我们犯错的方式和原因对于减少错误频率和影响的任务至关重要。

洞察号 4A — 没有人会故意犯错，尤其是那些在一群同龄人中工作的人。例如，足球运动员经常丢球，但没有人故意这样做。

减少失误次数
我们需要的不仅是更好地解决问题，还要采取一些措施来减少新问题的产生。

洞察 5 — 我们需要一个“非惩罚系统”，使我们能够识别所有错误，以便我们可以按类型对它们进行分类，并对整个组织的原因做出响应。毫不奇怪，您会发现 90% 的已识别问题都可以被视为潜在的或系统性的。

许多旧系统都是由隐晦的“殴打将持续到性能提高”的版本驱动的，而我们已经看到这是多么无效。

正如一家拥有出色防错程序的工厂的制造总监所说，“我可以看到这种非惩罚性系统的价值，但如果搞砸了足够大的事情……仍然会有人离开。”

让我们假设您的公司拥有为数不多的解决问题的方法之一（RCA 等），该方法产生记录在案的多个根本原因，其中还包括潜在和系统性问题（即使团队无能为力纠正措施）。下一步是什么？

洞察号 6 — 意识到主要问题后，您需要一个正式的防错程序。这些方法适用于所有四个孤岛，所涉及的培训应该对消除现有的孤岛心态大有帮助。

在航空业发展并迅速被核能和医疗保健部门采用，这些技术每年节省数十亿美元。我的经验是，使用正式的防错技术可以产生一些惊人的改进。