当航空维修成本低时

维护：是什么导致了飞机事故？

人为因素是造成飞机事故的最大因素。除了事故造成的人力成本外，飞机维修问题/错误给航空公司带来了沉重的经济负担，因为它们是航班延误和取消的主要原因。航空维修不善、维修错误或维修疏忽通常被认为是导致航空维修事故的三大原因之一：

• 在所有飞机事故报告中，几乎 12% 都提到了维护因素。
• 当飞机设备的故障或故障是事故或事故征候的一部分时，其中三分之一的故障与维护错误有关。
• 每当遇到引擎延迟时，维护错误占原因的近 50%。

从 1994 年到 2004 年，维护问题导致了美国 42% 的致命航空事故（不包括 9-11 恐怖袭击）。与航空维修相关的事故和事故征候是由组织流程、决策和文化的崩溃引起的。维护操作也受到人为输入的影响，这些输入表现为组织流程中的弱点，导致

• 缺乏动力
• 疲劳和压力
• 时间压力
• 对危险的误解
• 技能不足

著名的飞机维修问题和故障：

日本航空 123 号班机

1985 年 8 月 12 日，在飞行 12 分钟后遭遇机械故障，32 分钟后坠入日本高天原山的两个山脊。一段时间后从地面拍摄的照片证实垂直稳定器丢失。这架飞机于 1978 年 6 月 2 日在大阪国际机场发生机尾撞击事件，损坏了飞机的后部压力舱壁。随后对舱壁的修理不符合波音公司批准的修理方法。他们的程序需要一块带有三排铆钉的连续双板来加固损坏的舱壁，但波音公司的技术人员在修理飞机时使用了两块独立的双板，一块有两排铆钉，另一块只有一排。这将零件的金属疲劳抵抗力降低了 70%。当舱壁松动时，由此产生的爆炸性减压破坏了所有四个液压系统的管路。由于飞机的控制面被禁用，飞机变得无法控制。再次事故的根本原因是维修相关故障。

Aeroperú 603 航班

从秘鲁豪尔赫查韦斯国际机场起飞后不久，Aeroperú 603 航班机组人员意识到他们的基本飞行仪表给出的读数不稳定且相互矛盾。由于缺乏可靠的基本飞行仪表，飞机的飞行计算机不断发出相互矛盾的警告（有些是有效的，有些是无效的），并且认为他们处于安全高度，飞行员宣布紧急情况并转向头部回机场。然而，飞行员迷失了位置和高度，坠入大海，机上人员全部遇难。仪器故障的原因是维护工人未能去除覆盖在例行清洗期间安装的静态端口的胶带，以便为驾驶舱提供正确的仪器数据。静态端口对于几乎所有提供基本空气动力学数据（例如空速、高度和垂直速度）的飞行仪表的操作都至关重要，不仅对飞行员而且对飞机的计算机，它们提供附加功能，例如飞行时警告特征接近危险水平。

Chalk's Flight 101

2005 年 12 月 19 日，乔克的 101 航班起飞后不久失去右翼并坠入佛罗里达州迈阿密海滩附近的一条航运通道。这架起火的飞机在最后时刻被视频捕获。机上所有人都遇难，包括三名婴儿。事故的原因是右翼因裂缝引起的金属疲劳失效。维修团队较早发现并修复了裂缝，但最终证明修复无效。安全委员会在其关于坠机可能原因的最终报告中指出，这架飞机和另一架公司飞机上存在许多与维护相关的问题，引发了对 Chalk Ocean 维护实践的质疑。 NTSB 还发现了不当维修和无证维护的证据。事故发生后，余下的船队被发现严重腐蚀，许多船队在维护期间出现维修不合格的迹象。

阿拉斯加航空 261 号班机

阿拉斯加航空公司 261 号班机在从墨西哥巴亚尔塔港飞往太平洋的例行航班中坠入太平洋西雅图-塔科马机场。事故的原因是由于控制水平安定面配平的起重螺钉组件上的螺纹故障导致飞机失去俯仰控制。尽管航空公司的文件表明情况确实如此，但阿拉斯加航空公司在预防性维护计划期间对起重螺钉组件的润滑不足导致了这些 acme 螺母螺纹的故障。这是阿拉斯加延长润滑和维护检查间隔的结果。

美国航空 191 号班机

美国航空公司 191 航班，一架 DC-10，在从奥黑尔国际机场起飞后不久坠毁芝加哥机场。片刻之前，在沿跑道加速时，1 号发动机和挂架结构与机翼分离，翻过顶部并坠落到跑道上。飞机起飞了，但起飞后不久，飞机向左滚动，机头向下倾斜，然后坠毁在附近的场地上。事故的根本原因是维修引起的损坏，导致1号发动机和挂架组装程序分离，导致挂架结构失效。在 8 周前进行的例行维护期间，塔架的安装已损坏。美国航空公司，未经飞机制造商 McDonnell Douglas 批准，在更换发动机期间使用叉车将发动机挂架作为一个整体拆除。航空公司维护团队修改了推荐的发动机和挂架更换程序，以节省工时并更快地完成工作。在临时维护过程中，将发动机固定在机翼上的吊架已损坏。

每年的飞机事故

如何避免未来的航空事故？

随着航空公司运营商将其维护活动转向二级甚至三级外包，事故和事故征候调查的维护相关方面的复杂性不断增加。航空公司维护飞机的支出减少，机械师检查飞机的频率降低，世界上最可靠的运输系统之一的安全性受到威胁。 2012年是个好年头，致命事故数量大幅下降，但因发动机或起落架维修故障导致紧急着陆的现象依然猖獗。航空业需要专注于改善维护或预计会发生更多灾难。我们建议：

1. 对飞机技术人员进行持续的维护再培训
2. 建立更好的报告和调查机制，并为知情人提供法律保护
3. 面向航空公司管理人员和飞机工程师的人文因素培训