变更管理的八种常见误解

每当我向工厂人员提及变更管理时，我通常会得到几种可预测的响应之一。知识渊博的人会引用 OSHA 1910.119(a)(2) 规定并告诉我它们不是“涵盖的过程”，所以它不适用于他们——通常会松了一口气。另一个常见的回应是：“我们有一个图纸管理程序，但我们远远落后于它需要数年时间和我们不必赶上的资源。”其他人仍然会告诉我，他们有一个非常好的程序让他们的经理批准小项目和变更。而且，有些人会害羞地想到装满他们汽车的烟灰缸的便士和镍币。

那么，什么是变更管理 (MOC)？回到源头，OSHA 1910.119(l)(1) 对 MOC 的要求是：“雇主应建立和实施书面程序来管理变化（“实物替代”除外），以处理化学品、技术、设备和程序；以及影响涵盖过程的设施变更。”

这个简短的描述涵盖了很多领域，但由于它只是为了提高过程安全而颁布的，因此它将法律适用性限制为“涵盖的过程”。其设施符合“涵盖过程”的 OSHA 要求的读者非常了解 MOC 的详细要求。他们必须如此，否则他们将不会继续运作。希望你们都知道，近代历史上许多最严重的工业事故都是 MOC 过程失败的根本原因。一些消息来源表明，多达 80% 的工业严重重大事故与不受控制的变化有关。因此，人们可以将MOC视为一种通过预防事故来获得回报的人寿保险。

但本文并不关注所涵盖流程的 MOC 的复杂性。而且，它不仅仅针对安全。如果您的行业“不需要”MOC，那我们为什么还要讨论它呢？简而言之，这是因为每个企业，无论法律要求如何，都需要控制潜在的损失。适当应用的 MOC 对几乎所有企业来说都是一种出色的、具有成本效益的防损流程。它是您消除损失过程的完美补充。而且，我们都希望既安全又环保，对吗？

请注意，MOC 仅解决对现有事物的更改。新流程或设施的设计完全是另一个问题。并且，为了 MOC 讨论的目的，我们必须假设现有系统的性能水平，如果不够充分，至少具有熟悉和众所周知的优点和缺点。

那么，什么是非监管条款中的 MOC，它真正适用于谁？让我们使用这个简单的定义：MOC 是一个流程，用于防止或减轻因您的设施或流程的构造、运营、管理或维修方式发生变化而导致的业务损失（包括安全、健康或环境恶化）。撇开监管要求不谈，没有任何企业能够在没有适当的 MOC 流程的情况下保持竞争力。简而言之，MOC 对安全有意义，它在财务上有意义。 MOC 流程对您的业务有意义吗？

什么是“改变”？
“变更管理中最困难的部分是识别变更。” 该计划最重要的起点是为组织明确定义您希望管理的“变革”的组成部分。或者更简单地说，哪些变化属于 MOC 流程，哪些类型的变化不属于？缺乏明确的定义会有效地削弱 MOC 计划的有效性，导致不必要的分析瘫痪，并为那些希望绕过该过程的人制造漏洞。

有许多不同来源对变化的定义。现场领导有责任根据商业利益和任何监管先例来定义变更。您希望控制哪些风险，以及哪些类型的变化（如果不加以控制）会增加这些风险？只有这样，那些可能被合理定义为“变化”的活动才能被清楚地识别出来，一旦识别出来，就必须以尽可能简单直接的语言来传达。
虽然有点乱，但使用列表或表格的例子通常需要了解要点。请记住，不一定要在硬件中发生“更改”才能获得资格。软件、程序和过程参数都是非硬件更改的例子，通常必须严格控制。

在处理硬件时，OSHA 1910 源文件间接将更改称为不是“实物替代品”（RIK），并进一步将 RIK 定义为“满足设计规范的替代品”。 RIK 一般是指在形式、装配和功能上完全相同的设备或部件（简称 F3）。但是除了这种非常狭隘的基于硬件的方法之外，还有更多需要改变的地方。 OSHA 对变化的定义还涉及技术、程序和化学品（更广泛地解释为原材料）。显然，“变化”的定义不仅仅包括硬件。我发现在 MOC 过程中用于“变更”的最佳正式定义可以在 OSHA 3313 中发布的澄清中找到：“变更是对现有系统中任何组件、变量或属性的更改或调整（除了那些在明确界定的边界或责任）。”

由于每个企业都有不同的风险暴露领域和对不良后果的不同容忍度，因此每个企业都需要评估风险并定义其对不受控制的变化的容忍度。企业可能希望管理的各种变化的一些（但绝不是全部）示例是：

• 添加新的工艺设备或关键业务系统（包括软件）
• “非实物”更换工艺设备或零件
• 对工艺设备进行修改或少量添加
• 对关键业务系统（程序或软件）进行修改或少量添加
• 对基础设施/非过程设备进行修改或少量添加
• 过程控制和/或仪表的变化（包括控制策略）
• 技术 MRO 的规格或采购发生变化
• 关键工艺参数操作限制的变化（超出标准操作程序 [SOP] 规定的范围）
• 安全系统的改动（联锁、关闭、火灾或爆炸抑制等）
• 标准操作程序（包括紧急程序）的修订
• 站点级组织结构的变化
• 维护程序的变化
• 原材料/组件规格或采购的变化
• 与公用事业系统（空气、电力、天然气、水、蒸汽等）的改变或新连接。
• 与关键数据网络的更改或新连接
• QA 程序或关键测试设备的更改

多学科团队在流程设计早期进行数小时的高质量“假设”头脑风暴，以开发适合您业务的定义和示例，这将带来巨大的回报。

“临时”更改呢？
请记住在实施 MOC 时要应用的这个重要概念：正如世界上没有什么比临时税更永久一样，没有比逃避 MOC 过程的“临时变化”更持久的变化。经验表明，真正的永久变化只是暂时的，直到它们恢复到原始状态。在发生的所有不受控制的变化中，“临时”变化是最有害、最常见的事故和事故原因。因此，受控系统的“临时”更改永远不应该从 MOC 过程中豁免。互锁旁路执行定期维护？如果它真的是例行公事，那么你所拥有的是一种周期性偏离 SOP 的永久状态。处理这种情况的正确方法是将这种情况视为永久性变化，将其纳入具有适当保护措施的批准程序中。如果某事旨在作为非常规临时更改，请将其视为更改。 OSHA 3133 在澄清中说：“MOC 程序应确保设备和程序在临时更改结束时恢复到原始状态。”历史和谨慎表明，“临时”变更应作为“永久性”管理，特别注意 MOC 程序，因为它们给您的业务带来最高风险。

MOC 的八种常见误解
1) “但我并没有进行真正的修改。我只是让它变得更好一点。”
如果您没有完全按照开始工作之前的方式离开零件/设备/业务系统（当然，没有任何作为维修对象的损坏），那么您已经进行了更改.更改是否属于您的 MOC 流程范围取决于您的程序中设置的标准。采取的默认方法是假设配置、形式、装配、功能、材料或程序的任何更改都包含在 MOC 下，直到对程序中的标准的检查证明并非如此。

除了不受控制的“临时更改”之外，善意的小改进是导致 MOC 失败类别的事件的第二大原因。如果没有对整个运营环境和环境进行彻底评估，谁又能说某种方式的“更好”在另一种方式中并不是真的很多，更糟的是？给一个病人服用同一种药物可以是一种有效的治疗方法；另一方面，它可能是一种致命的毒药。这同样适用于善意但不受控制的微小“改进”，尤其是风险特别大的材料替代。教导各级人员注意并避免这种常见的陷阱，然后严格执行。没有人喜欢惩罚违反规则的人，尤其是当他们这样做时，要提高精神。但是，不得不告诉家人今晚有人不回家的情况要糟糕得多。

2) “我太落后了，无法开始做 MOC。我永远赶不上所有那些未经修改的图纸。”
文档控制是对精心设计的 MOC 流程的补充，通常人们提到 MOC 时首先想到的就是它。更新文件的需要当然是 MOC 的常见结果，并且对于您的流程和设施的长期完整性是必要的，但它不是 MOC。这只是一种常见的结果。

通常，在通过文档控制流程实施 MOC 时，您会从之前的人那里继承相当多的混乱：没有图纸、图纸不准确、文档过时…… . 你说出它的名字。如果情况很糟糕，您可能会被迫优先采取纠正措施——如果有的话是基于系统的重要性。有些可能不需要并且永远不会得到纠正。当然，在发现重要信息时更正重要信息的方法可以而且应该很容易地纳入您的工作控制程序。但是不要因为继续坏习惯而加重任务。

你无法改变过去发生的事情。如果存在业务案例是为了纠正或减轻过去的错误，那么就这样做。 MOC 是关于未来的损失预防。因此，任何组织都可以做的一件事就是立即开始实施 MOC。今天是停止为明天制造更多问题的一天。一句简洁的民间智慧说：“如果你必须填补一个真正的大洞，首先要做的就是停止挖得更深。”这同样适用于糟糕的 MOC 造成的差距。不要再做大了。

3) “我没时间等MOC评估。这是紧急情况！”
在紧急情况下，正是建立完善的 MOC 流程所强加的自律最需要的时候。当一架客机在飞行中遇到问题时，飞行员不会首先想到。相反，他们拿出清单，然后思考，然后采取行动。当出现“紧急情况”时，您也应该如此。与获得正确的零件相比，这种允许替换的“小修改”真的能节省那么多的停机时间吗？微小的更改通常比预期花费的时间要长得多。

在评估这种“快速变通”真正需要多长时间、多少资金和增加多少风险时，要切合实际。在紧急情况下保持乐观是好的。最好为最坏的情况做好准备。俗话说：“远洋之舟漏水，不如向天祈求，向岸划行。”与“临时”旁路相关的业务风险值得及时节省吗？真的能通过“特殊操作程序”将风险控制在可接受的水平吗？

事故报告显示，在压力下草率决策，没有平衡评估，是许多严重问题的根源.以有纪律的方式思考的时间不是浪费时间。如果您的 MOC 流程有效，那么在真正紧急的情况下，它不会过度阻碍进展。正如有一个程序可以在需要时授权和发布紧急工单，一个好的 MOC 程序将有一个机制来处理真正的紧急情况。但该机制不应忽视 MOC。不要让“紧急情况”期间的权宜之计让您为更大、更严重的第二次紧急情况做好准备。不要为了埋下地雷而拆除炸弹。

您是否经常遇到需要采取变通办法来处理的故障，经常需要更换午夜部件以从意外故障中恢复，或者经常出现故障工艺变更以适应不稳定的组件或原材料？然后，您面临的挑战不是忽略 MOC 或设计支持无政府状态的 MOC 流程。相反，您应该通过实施有效的根本原因故障分析 (RCFA) 流程和预防性维护/预测性维护计划来消除慢性故障，从而集中精力消除这些情况。接下来，专注于纠正 MRO 流程中的缺陷，以确保您始终拥有正确的零件。最后，您应该通过标准工作程序和材料供应商资格计划来稳定您的流程。

4) “发送此表格以供批准需要很长时间，我们永远无法完成任何事情。”
有效的 MOC 流程需要适当级别的批准和沟通。设计不当的 MOC 审批程序混淆了变更发生后需要获知变更的需要与变更发生前批准变更的需要。所需的批准级别需要适合变更和与之相关的潜在风险。他们还需要足够灵活，以便可以根据手头的情况进行调整。尽量减少审批人的数量，并使他们成为合适的人。然后可以安全地简化您的 MOC 流程。

5) “但我的区域经理已经必须批准变更资金。”
不要将做出决定的权力与拥有做出该决定所需的知识混为一谈。并非所有变化，通常是最关键的变化，甚至都通过了资金批准。通常，最有能力评估变更风险或变更技术有效性的人不是区域经理，而是最熟悉它的操作员、机械师、主管或工程师。

即使经理非常能干，很少有人能胜任给定变革的所有方面或后果。在有效的 MOC 过程中，经理有责任确保适当的指定资源参与对提议变更的均衡评估。审批权是次于评估能力的，一个均衡的团队会比依赖一个聪明的人提供更一致的好结果。

6) “我们是一个仓库/轻型制造/数据中心/维修设施。 ......我们没有任何危险的东西。”
请记住，MOC 是一个过程，用于防止或减轻与变更相关的所有潜在的自我造成的业务损失。除了过程安全之外，还有其他损失。如果不受控制的流程变更导致您因产品受污染或有缺陷而失去一位重要客户，这就是一种损失。如果您的数据中心停机并且故障排除需要几个小时而不是几分钟，这是一种损失，因为电气图纸没有跟上变化。如果自动堆垛机停机并且您无法运送产品，这是一种损失，因为需要“小修改”的午夜零件更换导致您库存中唯一的更换零件不再适合。如果在安装最新的安全补丁时对控制软件的无证修改导致您的自动测试机出现故障，那将是一种损失。所有这些都是真实的例子，列表是无止境的。尽管在您的环境中造成危险情况的变化的可能性很小，但当我们的设施或流程在其主要任务中失败时，我们都会失去一些东西。

7) “但是​​ MOC 赢了没有抓住所有可能的问题，那为什么要这样做？”
你说得对。尽管您尽了最大的努力，但有些问题还是会被忽视。但是如果你不做 MOC，有多少会溜走？风险管理就是改变赔率，使之更有利于您。这个论点站不住脚——就像一些人反对安全气囊的论点一样：“它们可能会展开并导致事故，所以我把它们关掉。”统计数据只是不支持这种想法，就像他们支持没有 MOC 一样。

那么，如果您错过了意外后果怎么办？ MOC 在复杂系统中的一个有价值的额外好处是在进行 RCFA 时。如果更改会产生不利后果并且原因无法立即辨别，那么如果您有一份所有有意更改的清单，RCFA 会更快进行。那个时间可以是真钱。在一个案例中，研究 MOC 记录可以将查找一系列加工厂故障根本原因所需的时间缩短数周。每天 250,000 美元避免停机损失，MOC 的努力取得了相当不错的投资回报，尽管它并没有阻止问题的发生。

8) “这只是软件/程序更改。这不像我们在更换管道或其他东西。我们不需要批准或记录。”
由于不受MOC约束的软件或程序变更，一些行业发生了一些极其严重的事故和严重的损失。此外，仅仅因为文档或代码已被更改并反映了更改，并不意味着更改已记录在案。我知道文档中的代码和修订标志中的注释允许搜索者查找更改。但是，当软件或程序更改没有经过充分审查而出现意外问题时，那有什么好处呢？

你有没有在千行代码中拼命搜索的同时停产一条生产线？控制工程师在他去另一份工作前两个月做出的改变？程序员和控制工程师尤其倾向于在不考虑 MOC 的情况下“玩弄”软件。这不仅适用于您的过程控制，也适用于您的关键业务系统软件。如果存在潜在风险并证明其合理，那么更改一行代码与重新布线安全关闭系统没有什么不同；它应该受到同等水平的审查和控制。

结论
总之，精心设计的 MOC 流程是任何企业必不可少的防损工具。它不仅适用于某些危险行业。该流程适用于任何希望避免因今天的变化而导致未来损失的公司。 MOC 不必过于庞大或难以使用以致于抑制更改。它不能毫不费力地弥补过去的遗漏，只能降低您未来的风险。因此，现在是开始开发和实施有效且高效的 MOC 流程的时候了。

本文首次出现在生命周期工程的 7 月版时事通讯 RxToday 中。

关于作者：
Sam McNair 是生命周期工程 (LCE) 的高级顾问。作为一名专业工程师和经过认证的维护和可靠性专家，Sam 在离散制造、化学加工工业、采矿、机械加工、自动化、航空、建筑和公用事业领域拥有超过 32 年的经验。 Sam 专注于可靠性工程，专注于维护和制造功能的集成。您可以通过 [email protected] 联系 Sam。有关生命周期工程的更多信息，请访问 www.LCE.com。