危机中的美国药品供应链：短缺的解决方案

美国医疗保健系统面临的最大挑战之一是药物短缺。近年来，吗啡、利多卡因、肾上腺素、免疫球蛋白、长春新碱甚至注射用生理盐水等关键药物短缺，给患者、医生和药剂师带来了重大问题。

2017 年 9 月玛丽亚飓风摧毁了波多黎各岛时，许多美国人可能不知道他们的假期旅行计划会怎样。另一方面，美国各地的临床医生想知道他们将如何在流感流行期间为数百万患病患者提供基本医疗服务。令人难以置信的是，美国人消费的所有药物中有 10% 是在波多黎各制造的，包括大多数小容量盐水静脉输液袋。不幸的是，玛丽亚对药品供应网络的中断导致本已很低的静脉输液袋供应在 2017 年底和 2018 年年中变得更加稀缺。这些行动需要迅速努力解决这一事件的严重性，并且在某些情况下迫使卫生系统采取极端措施来满足所服务患者的需求。

Maria 对静脉输液供应链的破坏肯定不是美国第一次影响护理的药物短缺，也不会是最后一次。 2018 年 10 月初，全国药房领导收到一家大型制药商的来信，称已决定取消与选定签约组织的静脉注射免疫球蛋白和白蛋白定价协议，让供应商只有几周的时间寻找替代产品。对于一类药品来说，这是最令人羡慕的情况，它不仅可以挽救生命，而且只有少数供应商能够生产和分销。

我们不太可能知道导致正常采购流程突然中断的所有决策点，尤其是在经常面临的产品线中供应中断的各种原因。一些人推测，其他地方更好的金融机会可能是决策过程的核心。轻描淡写地说，这个问题继续困扰着已经面临挑战的供应链环境，在该环境中，地方、国家和国际短缺仍然是例行公事而不是例外。当月底到来时，我们大多数人都心存感激，我们的产品需求基本上得到了满足。

这是医药供应链中断的两个非常极端的例子，它们继续影响着我们的行业。有些人可能会忽略这一警报，转而关注报告的药物短缺从 2009 年每年 251 起的高位减少到 2018 年的最近低点 54 起。 然而，由于成本高昂和对患者预后的潜在损害。

我们是怎么到这里的？

美国食品和药物管理局的药物短缺工作组于 2019 年 10 月发布了“药物短缺：根本原因和潜在解决方案”。该报告确定了几个通常会导致短缺情况的因素，包括：

• 制造商缺乏生产低利润药物的动力，
• 市场未能通过强有力的质量控制来认可和奖励制造商，并且
• 监管和物流问题阻碍了市场在短缺后恢复。

不幸的是，这些因素的融合变得越来越普遍。药品的签约环境，特别是从团体采购组织 (GPO) 的角度来看，奖励价格最低的产品。如果市场被竞争对手削弱，GPO 通常没有合同义务与供应商呆在一起。由医院和卫生系统寻求削减成本促成的持续逐底竞争将价格压低到了这样一个程度，即投资于修复制造挑战或原材料短缺等问题对制造商而言在财务上不可行。这就是低利润率与缺乏强有力的质量控制的市场激励相结合的地方。

儿童肿瘤学小组 (COG) 主席彼得·亚当森 (Peter Adamson) 发表了一封致儿童癌症社区的信，以提高对长春新碱危机的认识。亚当森指出，美国自由市场的药品短缺比世界其他市场的影响更大。他认为，现有仿制药的盈利能力下降，尤其是长春新碱等仿制药，降低了以收购成本为中心的美国资本主义模式中制造商的积极性。与从少数关键产品中产生可观收入的品牌药制造商不同，仿制药制造商从许多较小的产品中获得最少的收入，这些产品通常在创新者的专利到期后很快就会达到最高盈利能力。来自多个竞争者争夺市场份额的日益激烈的价格竞争侵蚀了收入，导致无法为制造商的底线做出贡献的产品停产。

一旦出现短缺，FDA 进入市场的监管障碍就会减缓或完全阻止复苏。通过 FDA ^、 可能需要三到五年的时间才能获得简化的新药申请 (ANDA) 如果制造商认为有足够的利润空间并且有足够的活性药物成分 (API) 或原料化学品来支持生产。

FDA 工作组正确地确定，药物短缺问题的整体解决方案需要来自各个方面——公共部门（政府）、私营部门（GPO 和供应商）和制造商。感兴趣的是已提出并目前在市场上活跃的私营部门解决方案。

这对我意味着什么？

新药短缺持续上升，同比增长有可能超过 27%。 FDA 药物短缺工作组报告呼吁医疗保健利益相关者开始了解导致药物短缺的因素，并描述它们的影响，以“支持私营和公共部门在未来预防或减轻药物短缺的战略”。从临床、财务和人文角度确定药物短缺的影响对于支持更好地了解潜在解决方案至关重要。

肿瘤药物短缺在媒体出版物和政策制定者中引起了极大的关注，因为当没有可行替代品（例如长春新碱）的常见治疗方案的可用性发生中断时，可能会导致危及生命的结果。 Hedlund 等人的一项研究。阿尔。评估了通用溶瘤剂阿糖胞苷对急性髓性白血病 (AML) 患者接收和诱导治疗的及时性的破坏。使用回顾性队列设计，总共有 1,568 名患者接受住院诱导化疗的时间和首次给药的时间。在阿糖胞苷严重药物短缺期间被诊断出的患者在诊断后 14 天内接受住院化疗的可能性降低了 47%。

在 Vail and Associates 开展的一项研究中，该研究评估了因去甲肾上腺素短缺而导致感染性休克患者的死亡率，在去甲肾上腺素短缺的医院中，院内死亡人数增加了 3.7%。作者的结论性评论提供了趋势结果，表明受去甲肾上腺素短缺影响的感染性休克患者最常使用去氧肾上腺素，导致院内死亡率较高。

Fox 及其同事通过描述缺乏药物或使用劣质替代品造成的危害，分享了临床观点，导致超过 15 人死亡。

关于仿制药价格暴涨的模式也引起了公众的争议，这通常是由于药品短缺造成的。由于短缺期间市场竞争减少，因此对竞争性定价的需求也减少，导致价格迅速上涨和市场抗议。有记录表明，药品短缺可能会导致每年额外的 2.3 亿美元药品成本、超过 4 亿美元的供应商价格欺诈以及估计 2.16 亿美元的全国劳动力成本。

尽管文献中充斥着描述药物短缺的临床和经济负担的例子，但很少有研究探讨对提供者和患者的人文影响。阿尔珀特和雅各布森最近发表了一项关于药物短缺期间门诊化疗使用情况的研究，与短缺解决前后的几个月相比。他们的研究结果表明，与研究中未充分或完全衡量的人员和心理成本相比，药物短缺造成的临床或财务成本更少。

有压倒性的证据表明，药物短缺会对患者造成重大的临床和经济损失。必须全面审查可行的解决方案，以开始消除或减轻对社会造成的破坏性影响的过程。

政府真的会来帮忙吗？

联邦政府已更多地参与旨在预防和缓解药物短缺的活动。 FDA 的药物短缺工作组与杜克马戈利斯卫生政策中心合作，于 2018 年 11 月举办了一个名为“确定药物短缺的根本原因并寻找持久解决方案”的公共论坛 ^。 该论坛的对话，结合 2018 年秋季进行的聆听会议中发现的主题和公开的公开案卷，促成了该机构的最终可交付成果，即上述“药物短缺：根本原因和潜在解决方案”，在一年中达到高潮-长期致力于对美国药品短缺流行进行分类。

立法者还开始解决预防或减轻药物短缺造成的破坏性后果的需要。缅因州参议员苏珊柯林斯和明尼苏达州参议员蒂娜史密斯提出了缓解紧急药物短缺 (MEDS) 法案。它将把国会重点放在：

• 扩大生产受短缺影响产品的批准途径和激励措施；
• 改进 FDA 对制造实践、地点和制造应急计划的数据收集；
• 增加药品制造商在药品短缺时提交背景信息的负担；
• 扩大列入 FDA 短缺清单的标准（对于在短缺时获得复合药物很重要），以及
• 改善关于政府活动和对药物短缺的潜在影响的机构间合作。

这项综合立法得到了许多行业团体的支持，包括美国医院协会、美国麻醉师协会、美国临床肿瘤学会、美国卫生系统药剂师协会和安全用药实践研究所。它还呼应了 FDA 药物短缺特别工作组报告中的许多主题，包括扩大对数据共享、风险规划和改进对生产短缺影响项目的高质量生产制造商的激励。

已经提出了各种模型来解决药物短缺问题。在撰写本文时，有一些模型已经成为可行的解决方案。

付费访问模式

付费获取模式的特点是一组核心设施或卫生系统，他们支付溢价以获得购买特定药物的权利，这些药物要么是市售的，要么是由会员作为联盟开发和制造的。核心成员团体通常会在决定购买或制造哪些药物时拥有发言权。该采购组织的成员将承担一定程度的承诺，通过该组织指定的渠道进行购买。除了这些基本特征之外，在会员费用、会员平等、靶向药物标准、承诺水平以及制造与与制造商合作方面存在很大差异。

犹他州盐湖城 Intermountain Healthcare 的高管于 2018 年 1 月创建了 Rx 项目，作为供应商拥有的药物制造商的介绍性框架，专门用于应对药物短缺和医药成本上涨/2018 年 9 月，早期概念发生了转变将 Rx 项目纳入广为人知的非盈利仿制药制造商 Civica Rx。七大重点卫生系统和三大慈善机构的参与和资助，让Civica Rx探索了到2019年底生产超过14种医院管理仿制药的崇高目标。 Civica Rx提议从事仿制药的直接制造，或将仿制药的生产分包给其他 FDA 批准的组织。

自 2018 年首次推出以来，Civica Rx 的卫生系统成员和行业合作伙伴关系有所增长。另外 12 个卫生系统于 2019 年 1 月加入了 Civica Rx 作为创始成员的行列。到该月底，Civica Rx 筹集了超过来自其成员的 1.6 亿美元资金。

Civica Rx 已宣布与 Xellia Pharmaceuticals、Exela Pharma Sciences 和 Hikma 合作生产万古霉素、达托霉素、碳酸氢钠、肝素、纳洛酮、地塞米松、格隆溴铵、丙氯拉嗪、昂丹司琼、吗啡、美托洛尔和其他六种注射剂产品。虽然 Civica Rx 已承诺运送 11 种指定产品，但目前无法确认实际运送状态。承诺的其余六种注射剂产品尚未公布，这使得 Civica Rx 未能达到其 2019 年的产品发布预测。

2020 年 1 月，Civica Rx 发布了一系列公告，包括与赛默飞世尔合作探索药物制造、呼吁其他制造商捐赠未使用的 ANDA，以及与 BCBS 计划达成 5500 万美元的合作伙伴关系，为其健康计划寻求低成本的仿制药替代品耐心。预计产品将于 2022 年开始推出，Civica Rx 专注于建立一个投资重的长期游戏，以解决可能依赖于制造商慷慨的药物短缺和价格上涨，在一个以前没有表现出明显慷慨的市场中。

Civica Rx 已在 Civica Rx 私人标签和私人国家药物代码 (NDC) 下推出了当前销售的产品，并表示打算以单一价格点向所有成员销售产品。如果没有独特的 340B 价格点以及对类似 GPO 的私人标签产品的担忧，Civica Rx 产品可能不符合纳入联邦 340B 药物折扣计划的条件。随着 Civica Rx 继续生产商用产品的自有品牌版本，它们可能开始被归类为非营利性、提供商所有的 GPO。

Civica Rx 改变了美国关于药物短缺的说法。临床医生和卫生系统不再感到无助，并希望找到更好的解决方案。有待观察的是，一家非营利性、供应商所有的制药公司的承诺是否能够产生已经提出的崇高愿景。这种类型的模型的一个关键问题是改造基础设施的成本和模型的经济效率，它展示了组织投资的真正价值。

共享承诺模型

共享承诺模型利用现有组织（例如 GPO 或任何其他联合组织组）来建立基础设施，以造福于成员。它要求参与者高度致力于通过其指定渠道购买选定的产品。组织可以通过利用上级组织现有的基础设施和管理专业知识来限制或取消会员费或投资，仅根据需要增加员工。最后，这种模式寻求与现有制造商合作，帮助他们进入或留在特定的治疗市场，而不是自己成为制造商。与付费访问模式一样，运营和战略上的细微差别可能会超出这些核心特征。

Premier Inc. 是一家全国性的 GPO，它认识到会员医院解决药品短缺问题的需求日益增长。 ProvideGx 计划旨在扩大与选定制药商的创新战略关系，增加市场竞争，创建稳定的药品供应链，帮助缓解药物短缺并减轻其成员机构的不合理定价。

所有 Premier 会员均可免费参与 ProvideGx 计划。该计划包括一个由 21 名成员组成的委员会，代表各种高级会员卫生系统，他们评估药物短缺并帮助指导靶向药物的选择。自成立以来，ProvideGx 已发展到代表 1,000 多家医院，并针对 60 种短缺药物的初始清单，这些药物代表目前被列为国家短缺目标的 100 多个个人陈述。其成员、药品供应商、目标分销商和 Premier 员工之间的共同承诺创造了一个协作环境，所有贡献者都将分享该计划的最终成功。

会员承诺至少为他们选择通过该计划订购的药物的历史购买量的 65%。供应商直接与 Premier 药房合同团队合作，以评估目标、确定库存需求、开发“安全库存”，并为参与医院提供供应失败补救措施。 FFF 是所有靶向药物的主要经销商，然后承诺以相关价格（包括 340B 和批发采购成本 (WAC)）向参与成员提供对所有 ProvideGx 产品的即时访问。

迄今为止，Premier 已收到超过 46 份参与该计划的信函，并发布了 18 种产品，包括半胱氨酸、碳酸氢钠、美托洛尔、利多卡因、苯海拉明、硫胺素和各种预装注射器。目前正在向参与成员发放一条紧急注射器系列，其中包括氯化钙、肾上腺素、植物酮二酮、碳酸氢钠、阿托品、葡萄糖和利多卡因。

下一步是什么？

近年来，药物短缺加剧，威胁着患者的安全。公众的强烈抗议引起了人们对寻找可行的解决方案来限制和缓解严重短缺的极大兴趣。尽管政府报告和基准测试工作、高级会员模式或共享承诺模式有所改进，但药物短缺问题不会很快或容易解决。每个解决方案都展示了优点和缺点：

虽然一些市场解决方案更擅长使用媒体和营销渠道来扩大其信息的覆盖范围，但对替代方案的客观评估对于了解哪种解决方案最适合提供近期和长期的药物短缺救济至关重要在美国

随着越来越多的美国人每天醒来都面临着他们的维持生命或挽救生命的药物可能无法获得的现实，挑战现状并发现有助于保护健康的新策略成为一项共同的责任国家。

Jessica Daley 是匹兹堡大学医学中心 HC 药房和供应链商业服务副总裁。 Gregory Strohs 是佛罗里达州阿尔塔蒙特斯普林斯 AdventHealth 的公司药房总监。 Alan Mutnick 是佛罗里达州好莱坞纪念医疗保健系统的药房战略采购总监。